签一位患者 交永远朋友

发布时间：2025-03-12 12:13:49浏览：0次

发布时间：2025-02-09浏览：5

一、案例背景

为贯彻积极应对人口老龄化国家战略，落实江苏省委省政府工作部署要求，卫生院因地制宜，积极探索农村地区“老有所养、老有所医”健康管理新型服务模式，不断提升老年人的获得感、幸福感、安全感。

江苏丰县王沟镇单楼卫生院地处苏北经济欠发达地区，针对我院辖区年轻人外出务工，留守老年人居多，而且由于经济条件的限制，普遍健康意识淡薄，文化水平偏低的现状，以及高血压患病率高、致死致残率高的特点，孙绪峰爱心团队成员通过尝试探索以高血压“医防融合”管理为切入点，积极开展首诊签约与健康教育为一体有效结合，在门诊和日常的随访过程中，及时动态掌握患者真实血压水平，精准控制血压，促进医患之间的沟通交流，普及健康生活方式的同时，极大的改善患者治疗依从性，提高血压控制率，降低心脑血管疾病的发生，并秉承“签一位患者，做永远朋友”的工作理念，带领团队解决很多百姓“小病拖，大病扛”的问题。经过多年的不懈努力，辖区心脑血管疾病发病率和死亡率呈逐年下降趋势，深受辖区居民的称赞，逐步提升了辖区百姓的生活质量，老年人的幸福指数明显升高。

二 问题描述

     如何在经济条件欠发达地区，针对农村老年人健康意识淡薄，因地制宜开展通俗易懂的健康讲座，摒弃不良生活方式，结合家庭医生签约服务等途径，提高治疗依从性，提升健康教育意识，降低心脑血管疾病并发症的发生，增强辖区老年人的幸福感和获得感。

三 解决方案

江苏丰县王沟镇单楼卫生院领导高度重视辖区老年人健康管理工作，积极创建老年友好医院，以“关爱老人，弘扬美德”为主题开展丰富多彩的尊老、敬老、爱老、助老等活动，多年来始终坚持以患者为中心，积极探索适宜本地区群众乐意接受的健康管理服务模式，紧密结合家庭医生签约、履约服务，开展高血压患者健康教育与筛查，依托健康主题宣传日，积极通过进机关、进社区、进学校开展“三减三健”“全民健康生活方式”等宣传义诊活动。  

在省内率先引进中国高血压联盟和北京高血压防治协会等专业学术机构联合开展的医家医远程血压管理系统，以“互联网+慢病管理”为平台，充分运用先进理念和现代科技，以江苏省卫健委《家庭医生签约服务项目库》为依托，创新首诊签约服务模式。

自2023 年开始，我院以医防融合、家医签约为杠杆，以家医签约团队为主导，走村入户与辖区居民面对面交流，针对不同的人群制定不同的个性化签约服务内容，以免费发放限盐勺现场指导其健康饮食，并给予合理用药指导，正确掌握每种药物的使用方法，教其正确的血压自测方式及时间，规范自己的行为生活方式，合理运动，合理膳食，从而达到教会患者自我健康管理的目的。

1. 主体明确定位精准  选择长期血压控制不理想，依从性差，需要跟踪管理的老年人作为目标人群，始终以居民健康为中心，进行全生命周期跟踪管理，以改善医疗服务质量和细节入手，以签促约，以突出管理效果为根本，积极探索创新，促进医防融合真正落地显效。

2. 首诊实时完成签约 签约患者在门诊就诊时，家庭医生调取健康档案，了解具体病情，把接受家庭医生签约服务后享有的权利和服务的内容以及后续的跟踪服务等做法，给患者讲解清楚，知情同意后用《家庭医生服务移动工作站》APP在手机上进行签约。

3.自主灵活点单选择

签约完成后根据依据《江苏省家庭医生签约服务项目库》内容，自主灵活选择需求的服务项目，系统自动提示服务包的收费金额，患者到门诊缴费成功后，灵活选择预约检查的时间和项目，根据检查结果，签约医生及时制定或者调治疗方案，预约门诊复查时间，外出人员预留联系方式，定期电话随访了解患者的病情和血压控制情况，进行连续性跟踪管理。

4. 人脸识别提升质量

入户随访时采用人脸识别功能，进入随访页面后根据国家基本公共卫生服务规范设计的内容详细录入随访信息，手机端与电脑端实时互通，既能保证随访工作的真实性，又极大的节省更多的时间投入到为百姓服务工作中去。

5. 特色方案吸引患者 

采用国家基本降压药物，以“个体化、阶梯式、小剂量药物联合”特色治疗方案，接受管理患者的基本降压药物费用每年不超100元钱，而且接受管理患者的血压控制率保守在85%以上，并增加中药贴敷，足浴，气压治疗等适宜技术，以中西医结合打造富有特色的高血压综合治疗方法，不断丰富家医签约内涵，用较为经济的医疗费用降低医疗成本，以满意的控制效果提高患者的满意度，吸引更多辖区以及周边患者主动接受管理。

6. 自我管理健康生活 定期组织健康教育讲座和组建慢病自我管理小组等不同形式的活动，以及免费发放食用盐和限盐勺等控盐措施，改善不良生活方式，营造良好的健康教育和家医签约宣传氛围，针对行动不便的人群和老年人，家庭医生团队定期上门和入户开展随访管理，体现出签与不签人群的差距和优越感。

 四、效果评估

1.基层首诊率明显增加  我院注重加强团队人员的业务技术培训，积极改善服务态度，以精湛的医疗技术赢得老百姓对基层乡镇卫生院的信任，以优质的服务增加医患之间的感情，更多的百姓愿意留在家门口进行就诊。

2.血压控制率显著提高   我院率先在全县乡镇卫生院中成立首家“高血压门诊”，采用“医家医”远程血压管理平台进行实时监测，结合家庭医生签约服务定期跟踪随访，辖区接受管理患者的血压控制率在85%左右。

3.辖区心脑血管疾病死亡率有所下降  通过调取近5年来我院辖区死亡库中因心脑血管疾病死亡人数的占比，显示较前五年管理之初相比有所下降，这也是我们比较欣慰的地方，通过接受我们的签约管理，辖区心脑血管疾病的死亡率明显下降，百姓生活质量明显提升。

4.医保费用支出较之前减少   创新采用“小剂量药物联合、个体化、阶梯式”特色治疗方案，以每年不足100元钱的基本降压药物费用，吸引很多老年人主动慕名前来接受管理，家医医生针对每一位签约患者都有一笔详细的账目，每次就诊时购买药物花费的费用清晰记录下来，既是健康守门人，又能帮助签约老年人实现医保控费，让签约患者花费较低的治疗费用而收到最为满意的治疗效果，很多患者明显减少了住院次数，甚至不用住院，被患者亲切的称为“百姓贴心的家庭医生”！

5.签约人群的健康知识知晓率增加   通过慢病自我管理小组的成立和定期的开展健康讲座，通过免费发放限盐勺、限油壶等结合健康科普讲座，接受健康管理的老年人生活方式都能得到明显的改善，健康知识较之前明显增加，非常注重加强锻炼和日常生活方式的改善。

江苏丰县王沟镇单楼卫生院极开展医防融合进行老年人慢病综合管理的先进做法——《点单签约更贴慢病患者心》，《家庭医生用上“移动工作站”》，先后被《健康报》采纳并发表，2021年6月在江苏省卫生健康委组织的《关于首诊签约下的健康综合管理服务模式创新专题培训会》上受邀做经验交流发言。2023年度孙绪峰医生以及其带领的“孙绪峰爱心团队”分别被国家卫生健康委能力建设和继续教育中心评为“2023中国家庭健康守门人”，同时也分别被评为“丰县最佳家庭医生团队”、“徐州市十强家庭医生团队”。2023年度光荣入选国家卫生健康委人口文化发展中心举办的“致敬榜样”——我身边的健康卫士典型案例征集活动中的优秀典型案例，孙绪峰同志先后被评为江苏卫生健康系统先进工作者、江苏省百名医德之星。

本文作者：孙绪峰（江苏丰县王沟镇单楼卫生院）